Catatan Magang part 2

contd…

2. Rheumatic Heart Disease

Ilustrasi Kasus: pasien wanita 20 tahun datang dengan keluhan sesak napas, batuk, dan terasa demam sejak 3 hari yang lalu. Riwayat sesak sejak usia 16 tahun karena jantung, riwayat sering radang tenggorokan (+). Pada pemeriksaan fisik didapatkan keadaan umum sesak, tidak bisa berbaring, vital sign: TD 110/70 mmHg, Nadi ireguler, respirasi 40 x/mnt, t 36,8 derajat Celcius. Pemeriksaan thorax retraksi subcostal, RK +/-, gallop S3, bising diastolik. Akral dingin, terdapat ruam-ruam kemerahan di kaki kanan dan kiri, edema +/+. EKG didapatkan gambaran atrial fibrilasi. Saat itu pasien didiagnosis observasi dispnea dan diprogram untuk Rontgen thorax dan diberi terapi sementara oksigenasi 2-3 lpm, ambroxol 3×30 mg, Levofloxacin infus 1-0-0. Untuk kasus ini saya dan teman saya yang jaga saat itu sudah memikirkan kemungkinan penyakit jantung rematik pada pasien ini. Dan kami pun berdiskusi….

Penyakit jantung Rematik (PJR) adalah suatu kondisi dimana katup jantung rusak oleh demam rematik. Demam rematik diawali dengan Radang Tenggorokan (juga disebut faringitis streptokokus). Radang tenggorokan disebabkan oleh Grup A Streptococcusbacteria. Ini adalah infeksi bakteri yang paling umum dari tenggorokan.

Demam reumatik adalah penyakit inflamasi. Hal ini dapat mempengaruhi banyak jaringan ikat tubuh – khususnya jantung, sendi, otak atau kulit. Siapapun bisa mendapatkan demam rematik akut, tapi biasanya terjadi pada anak-anak lima sampai 15 tahun. Penyakit jantung rematik dapat bertahan seumur hidup.

Kejadian demam rematik / penyakit jantung rematik rendah di Amerika Serikat dan negara-negara maju paling lainnya. Namun, terus menjadi penyebab utama kematian kardiovaskular selama lima dekade pertama kehidupan di negara berkembang.

Kriteria Mayor:

  • Carditis
  • Polyarthritis
  • Chorea
  • Nodus subkutan
  • Erythema marginatum

Kriteria Minor:

  • demam
  • leukositosis
  • poliartralgia
  • EKG: interval PR memanjang

Riwayat dengan:

  • radang tenggorok e.c Streptococcus
  • demam skarlatina
  • kultur Streptococcus (+)

Kriteria Rekurensi

  • Rekurensi pada pasien tanpa penyakit jantung berarti: 2 atau 1 kriteria mayor + 2 kriteria minor + adanya riwayat infeksi streptokokus
  • Rekurensi pada pasien dengan penyakit jantung: 2 kriteria minor dan riwayat suportif.

Jadi, pada pasien ini sepertinya sudah kronis yaa… dengan rekurensi dan sudah bisa dipastikan kena penyakit jantung. Semestinya pasien ini dari dulu tidak pernah mendapatkan terapi adekuat untuk infeksi yang terjadi sejak kecil.

Search guideline untuk manajemennya, dapat Consensus Guidelines on Pediatric Acute Rheumatic Fever and Rheumatic Heart Disease tahun 2008.

Terapi

Tatalaksana umum dan simptomatik:

Sesuai dengan status klinik, terapi untuk mengatasi nyeri harus diberikan seperti codein atau paracetamol sampai diagnosis dapat ditegakkan dan pemberian aspirin dapat diberikan. Pasien harus dirawat di rumah sakit terutama untuk karditis berat, arthritis berat atau korea. Lainnya tergantung gejala yang muncul. Untuk arthritis, istirahat selama 2 minggu sudah cukup. Karditis tanpa penyakit jantung kongestif butuh 4-6 minggu untuk istirahat. Untuk kasus penyakit jantung kongestif istirahat harus dilanjutkan sampai bisa dikontrol.

Managemen proses inflamasi harus dilanjutkan untuk 12 minggu dengan regimen antiinflamasi. Regimen yang bisa diberikan antara lain: Aspirin, Prednisone, dan Naproxen, tergantung indikasi (lihat tabel di Jurnal aslinya yaa….^_*). Semua obat antiinflamasi menyebabkan perdarahan gastrointestinal, dan steroid bisa menyebabkan sindrom Cushing.

Managemen korea: korea ringan dirawat dengan lingkungan yang tenang, dan sedatif oral harus segera diberikan seperti phenobarbital atau diazepam. Jika tidak ada respon gunakan haloperidol (0.25-0.5 mg/kg/hari), sodium valproate (15 mg/kg/hari), atau carbamazepine (7-20 mg/kg/hari) selama 2-3 minggu.

Managemen komplikasi jantung:

  1. Penyakit jantung kongestif (CHF): batasi aktivitas fisik untuk mengurangi atau mengeliminasi gejala. Monitor balance cairan.
  2. Atrial fibrilasi: biasanya menemani penyakit katup kronik. Bisa menyebabkan dekompensasi akut dan tromboemboli. Rekomendasi:
  • Rate control (hemodynamically stable, untreated patients of rheumatic heart disease having chronic AFwith fast AV conduction ) : Digoxin*, Ca++ channel blocker*, beta blockers (Evidence level:Class I)
  • Rhythm control (hemodynamically unstable patients of chronic RHD having AF of recent onset): Cardioversion** (level of evidence: Class I ), Amiodarone infusion (Level of evidence: IIa)
  • Anticoagulant Warfarin to achieve INR of 2-3 ( level of evidence: Class I), Avoid vitamin K containing food like green leafy vegetables
  1. Penyakit katub à operasi
  2. Endokarditis

Managemen detailnya berada pada hampir keseluruhan jurnal ini (rekomendasi untuk dibaca).

Jadi, secara umum, rekomendasi untuk pasien RHD/PJR pada jurnal ini:

(1) Streptococcal eradication with appropriate antibiotics (Benzathine penicillin single dose or penicillin V oral or azithromycin).

(2) Diagnosis of rheumatic fever based on Jones criteria.

(3) Control inflammatory process with aspirin with or without steroids (total duration of treatment of 12 weeks).

(4) Treatment of chorea according to severity (therapy tocontinue for 2-3 weeks after clinical improvement).

(5) Protocol for managing cardiac complication like valvular heart disease, congestive heart failure and atrial fibrillation.

(6) Secondary prophylaxis withbenzathine penicillin and management of anaphylaxis.


to be continued…

Leave a Reply

Fill in your details below or click an icon to log in:

WordPress.com Logo

You are commenting using your WordPress.com account. Log Out / Change )

Twitter picture

You are commenting using your Twitter account. Log Out / Change )

Facebook photo

You are commenting using your Facebook account. Log Out / Change )

Google+ photo

You are commenting using your Google+ account. Log Out / Change )

Connecting to %s

%d bloggers like this: