Catatan magang part 5.. (the end)

contd..

5. (unidentified)

Ilustrasi kasus: pasien laki-laki 54 tahun datang dengan keluhan demam sejak kemarin disertai mual dan muntah, nafsu makan menurun, bahkan selama 2 hari ini tidak makan. BAB cair tanpa darah sudah 2 kali (doubt..) sejak kemarin sore. Keluhan lain tidak jelas. Pada pemeriksaan fisik didapatkan keadaan umum lemah, Vital Sign TD 60/palpasi, RR 24x/mnt, t 37,8 derajat Celcius. C/P/A tidak ditemukan kelainan signifikan. Dilakukan pemeriksaan EKG (tidak didapatkan kelainan) dan Lab darah CITO, hasilnya:

  • Hb=11,5
  • AL=9.800
  • Hmt=33%
  • AE=3,9 juta
  • LED=32/64
  • GDS=68 mg%
  • ureum=1,4
  • kreatinin=2,70
  • SGOT/SGPT=42/44
  • Widal — S.typhi O=1/160; S.typhi H=1/320

Diagnosis sementara syok hipovolemik, dilanjutkan terapi sementara RL guyur sampe TD> 100 mmHg lanjutkan 40 tpm, injeksi Ondancentron 2×1 A, injeksi cefotaksim 2×1 gram, Ranitidine 2×1 A, Neurosanbe 1 Ampul drip. Pasien juga diberikan ekstra D40% 25 cc dan infus jalur II D10% 20 tpm.

*****

Benarkah pasien mengalami syok hipovolemik? Sementara pasien mengaku muntah dan diare tidak terlalu banyak (doubtfull then…). Dengan resusitasi cairan dan ekstra dextrose membuatnya lebih baik, jadi kemungkinan diagnosis itu tepat. Sayangnya saat obeservasi pasien di bangsal aku tidak mem-follow up.

Malahan… pasien follow up-ku hanya 1 yang kutulis disini diantara 3 yang ada, 2 yang lain adalah hipertensi dengan stroke hemoragik (ini kasus yang kupresentasikan), hipertensi dengan askariasis (ini kasus yang kuambil pertama, data HHD masuk tapi ternyata dia dirawat karena askariasis — ketahuan di bangsal — terapi hipertensi ditunda… humppff..). Sebenarnya masih banyak kasus menarik yang ingin kuceritakan, tapi berhubung aku menjanjikan TOP FIVE yang kujumpai, jadi yaa 5 saja… 🙂

Overall..kasus yang kujumpai bervariasi dan menarik, tetapi kebanyakan yang menjadi tanggung jawabku adalah pasien anak dengan keluhan KEJANG DEMAM…. Dan atas minat sendiri aku lebih cenderung menangani pasien saraf (LBP, stroke, dll), untuk kejadian vulnus, intoksikasi… aku cenderung jadi observer… 🙂

Nice to have part in Emergency Department of RSUD Purbalingga though only for few months…. Cooperative doctors and nurses, and great team I have…. Much learning I have… Nice to be there and have an unforgettable memories ever after… Thank U all….:-)

*****the end*****


Advertisements

Catatan magang part 4

4. Steven Johnson Syndrome

Ilustrasi kasus: Pasien wanita 23 tahun dibawa ke RS karena badan melepuh semua setelah kurang lebih 3 hari yang lalu minum obat dari warung karena sakit kepala. Pasien mengeluh tidak bisa/kesulitan makan-minum dan tentunya badan tidak enak semua. Pasien tidak tahu pasti apa obat yang sudah diminum tersebut. Riwayat alergi sebelumnya tidak ada. Selama aku magang ada 2 kasus SJS yang kutemui dan semuanya menyerang wanita usia muda.

*****

Steven Johnson syndrome (SJS) pertama kali dikenalkan pada tahun 1922. SJS merupakan reaksi hipersensitivitas tipe kompleks imun (tipe 3) yang menampilkan bentuk eritema multiforme berat (ada pula yang menyanggah SJS bukan merupakan bentukan eritema multiforme). Beberapa penulis dan ahli menyadari bahwa SJS dan toxic epidermal necrolysis (TEN) adalah penyakit yang sama namun beda manifestasi. SJS umumnya mengenai kulit dan membran mukosa. Sementara presentasi minor mungkin terjadi, keterlibatan signifikan mulut, hidung, mata, vagina, uretra, saluran pencernaan, dan membran mukosa saluran respirasi bawah. Saluran napas dan pencernaan bisa sampai nekrosis. SJS merupakan gangguan sistemik serius dengan potensi kesakitan yang berat bahkan kematian. Kesalahan diagnosis sering terjadi.

Meskipun beberapa klasifikasi telah dilaporkan, hal sederhana tentang penyakit ini diklasifikasikan sebagai berikut:

  • Stevens-Johnson syndrome – A “minor form of TEN,” with less than 10% body surface area (BSA) detachment
  • Overlapping Stevens-Johnson syndrome/toxic epidermal necrolysis (SJS/TEN) – Detachment of 10-30% BSA
  • Toxic epidermal necrolysis – Detachment of more than 30% BSA

Patofisiologi:

SJS adalah hipersensitivitas tipe 3 yang dapat disebabkan oleh berbagai macam obat, infeksi virus, dan keganasan. Kokain baru-baru ini ditambahkan sebagai salah satu obat penyebab. Sebagai tambahan, antidepresan Mirtazipine dan antagonis tumor necrosis factor (TNF)-alfa Infliximab, Etanercept, dan Adalimumab juga telah dilaporkan menjadi biang keladi. Pada lebih dari separuh kasus tidak ada etiologi spesifik yang dilaporkan.

Secara patologis, kematian sel menyebabkan pemisahan epidermis dari dermis. Reseptor kematian (death receptor) yaitu Fas dan ligand-nya, FasL, telah dimasukkan dalam proses begitu juga dengan TNF-alfa. Peneliti telah menemukan peningkatan level FasL terlarut pada serum pasien dengan SJS/TEN sebelum pelepasan kulit atau di dalam lesi mukosa. Beberapa ahli juga mengaitkan sitokin inflamasi ke dalam patogenesis. Molekul efektor pembunuh (“killer efector molecule”) telah diidentifikasi berperan dalam aktivasi limfosit sitotoksik.
Terdapat pula bukti kuat pada predisposisi genetik untuk reaksi berat efek samping obat di kulit seperti SJS. FDA Amerika dan Kanada menasehatkan skrining untuk human leucocyte antigen, HLA-B*1502, pada pasien di Asia Tenggara sebelum memulai terapi Carbamazepine. HLA antigen yang lain, HLA-B*5801, berperan dalam resiko reaksi terhadap Allopurinol.

Terapi:

Prehospital: pasien harus diperlakukan seperti pasien luka bakar

IGD:

Beberapa pasien datang dengan gangguan hemodinamik yang nyata. Hal terpenting yang harus dilakukan untuk dokter IGD adalah untuk mendeteksi SJS/TEN seawal mungkin dan memanage-nya setepat mungkin. Hal-hal yang perlu dilakukan tersebut adalah:

  • Resusitasi cairan dan koreksi elektrolit
  • Lesi kulit dirawat sebagai luka bakar
  • Perhatikan jalan napas, stabilitas hemodinamik, status cairan (balance), dan kontrol nyeri.
  • Terapi yang diberikan suportif dan simptomatik, diantaranya: kortikosteroid, cyclophosphamide, plasmapharesis, hemodialisis, dan imunoglobulin.
    • Gunakan pencuci mulut untuk lesi oral
    • Anestesi topikal untuk mengurangi nyeri
    • Area kulit yang terbuka dicuci dengan salin atau larutan Burrow
    • Berikan profilaksis tetanus
    • Stop penyebab
    • Konsultasi ke Sp.KK, pada kasus yang cukup berat  perlu konsultasi ke spesialis bedah plastik. Jika ada gejala pada mata perlu juga konsultasi ke sp.M dan ke sp.PD bila ada keterlibatan organ dalam.

 

Medikasi:

  • Clinical and laboratory evidence suggesting bloodstream infection mandates the use of antibiotics. The most common organisms include Staphylococcus aureus, Pseudomonas aeruginosa, and Enterobacteriaceae species.
  • The use of systemic corticosteroids is controversial, but may be useful in high doses early in the disease. Morbidity and mortality actually may increase in association with corticosteroid use.
  • Human intravenous immunoglobulin has been described as both treatment and prophylaxis. In the latter setting, one group used IVIG in a patient who underwent cardiac catheterization but who had 4 previous Stevens-Johnson syndrome (SJS) episodes after intravenous contrast injection.

(source: http://emedicine.medscape.com/article/756523-treatment)

 

Catatan Magang part 3

3. Cor Pulmonale Chronicum

Ilustrasi kasus: pasien laki-laki usia 56 tahun datang dalam keadaan sesak napas dan batuk.  Pada pemeriksaan fisik didapatkan keadaan umum sesak napas, gelisah, dan berkeringat. VS tekanan darah 170/90 mmHg, nadi 92 x/mnt, t 38 derajat Celcius, respirasi 28 x/menit. Pada pemeriksaan thorax retraksi infraclavicula dan substrenal, sela iga melebar, sonor, batas jantung tak melebar, RBK (+/+). Pada pemeriksaan abdomen tidak ditemukan kelainan. Ekstremitas tidak tampak udem. BAB-BAK tidak ada keluhan. Pasien biasa kontrol di RSU dengan keluhan yang sama tapi tidak separah sekarang sejak 1 tahun yang lalu. Pasien diakui keluarganya suka merokok dan habis lebih dari 1 bungkus sehari sudah lebih dari 20 tahun, baru berhenti kira-kira 1 tahun yang lalu sejak ada keluhan. Kebetulan pasien ini pasien yang sejatinya akan kuambil presentasi kasus karena pada saat masuk didiagnosis dengan pasti oleh dokter penyakit dalam yang me-refer sebagai HHD (hypertensive heart disease) untuk dirawat, sehingga tidak dilakukan diagnosis ulang di UGD dan segera diberikan terapi sementara, yaitu Oksigenasi 2-3 lpm, furosemide 1×1, retaphyl 1×1, levofloxacin 1×1, methylprednisolon 3×1, salbutamol 2×1. Pemeriksaan EKG dan Ro thorax aku heran juga kenapa tidak dilakukan, sepertinya kalau sampai tidak pasien mengaku sudah dilakukan kurang dari seminggu ini dan bisa ditebak hasilnya tertinggal di rumah… Aku baru melihat pasien 2 hari kemudian di bangsal dengan keadaan yang jauh lebih baik, dan tanpa obat2 hipertensi. Diagnosis pun berubah menjadi PPOK eksaserbasi akut DDx. CPC.

Pada saat anamnesis ulang  dan pemeriksaan fisik follow up aku sempat kebingungan karena aku sudah yakin pasien ini HHD sehingga data yang harus kulengkapi sudah kupersiapkan untuk HHD. Jadi aku malah ngobrol2 sama pasien dan tenyata sudah bisa diajak bercanda. Batal jadi pasien presus karena diagnosis hipertensi tidak tegak (kebetulan kasus yang harus kucari tentang hipertensi dan manifestasinya).

Baiklah, biar nggak keliru lagi aku belajar tentang CPC (cor pulmonale chronicum).

Istilah Pulmonary Heart Disease (salah satunya disebut Cor Pulmonale) merujuk pada disfungsi kardia yang berasal dari perubahan struktur dan fungsi paru. Dikarenakan paru berkorelasi dalam sirkuit kardiovaskuler antara ventrikel kanan dengan bagian kiri jantung, perubahan pada struktur atau fungsi paru akan mempengaruhi secara selektif jantung kanan. Patofisiologi akhir yang umum yang menyebabkan kor pulmonale kronis (CPC) adalah peningkatan kronis dari resistensi aliran darah melalui sirkulasi paru dan mengarah pada hipertensi arteri pulmonal (Pulmonary Arterial Hypertension/PAH). Meski kelainan paru yang menyebabkan kor pulmonale dapat diklasifikasikan dalam berbagai macam, namun pembahasan kita adalah klasifikasi berdasarkan mekanisme yang meningkatkan resistensi vaskuler paru (Pulmonary Vascular Resistance).

Pada anamnesis hal-hal yang dijumpai antara lain sesak napas, dada berdebar-debar, edema tungkai, gangguan GIT (sebah, perut membesar), riwayat batuk lama dan batuk darah, riwayat sesak sebelum, dan riwayat merokok lama. Pada pemeriksaan didapatkan:

  • tanda disoksigenasi: dada emfisematous (barrel chest), jari tabuh (clubbing fingers)
  • tanda decompensatio cordis kanan: JVP meningkat, RVH, hepatosplenomegali, udem tungkai dan ascites
  • adanya kelainan di paru: ronkhi

Apa maksudnya dada emfisematous?

  • jarak linea midclavicula (LMC) dextra-sinistra hampir sama atau lebih kecil dari jarak antara LMC dan linea axillaris media
  • intercostal (sela iga) melebar
  • pekak hati turun
  • hipersonor

Planning: Laboratorium lengkap, EKG, Ro thorax

Tatalaksana:

  • bed rest total 1/2 duduk
  • oksigen 2-3 lpm
  • lasix 1×1 pagi
  • aminophyllin injeksi
  • antibiotik profilaksi, bisa diberikan Ampicillin 1gr/8 jam.

to be continued…

Kepastian yang kutunggu – GIGI

di bawah sinar bulan purnama
ku merenung
saat terpisah yang ku jalani
bersamamu
keindahan dalam bercinta
tidaklah mudah
cinta membutuhkan ketulusan
dan pengorbanan
satu keagungan cinta
tak terpadamkan
mengapa semua ini harus terjadi
tanya hatimu benarkah dirimu
masih mencintai aku
bukankah dulu kau mau menunggu
pernyataan cinta dariku
tanya hasratmu benarkah dirimu
masih membutuhkan aku
bila tak berubah bicara padaku
kepastianlah yang ku tunggu….

****

Catatan Magang part 2

contd…

2. Rheumatic Heart Disease

Ilustrasi Kasus: pasien wanita 20 tahun datang dengan keluhan sesak napas, batuk, dan terasa demam sejak 3 hari yang lalu. Riwayat sesak sejak usia 16 tahun karena jantung, riwayat sering radang tenggorokan (+). Pada pemeriksaan fisik didapatkan keadaan umum sesak, tidak bisa berbaring, vital sign: TD 110/70 mmHg, Nadi ireguler, respirasi 40 x/mnt, t 36,8 derajat Celcius. Pemeriksaan thorax retraksi subcostal, RK +/-, gallop S3, bising diastolik. Akral dingin, terdapat ruam-ruam kemerahan di kaki kanan dan kiri, edema +/+. EKG didapatkan gambaran atrial fibrilasi. Saat itu pasien didiagnosis observasi dispnea dan diprogram untuk Rontgen thorax dan diberi terapi sementara oksigenasi 2-3 lpm, ambroxol 3×30 mg, Levofloxacin infus 1-0-0. Untuk kasus ini saya dan teman saya yang jaga saat itu sudah memikirkan kemungkinan penyakit jantung rematik pada pasien ini. Dan kami pun berdiskusi….

Penyakit jantung Rematik (PJR) adalah suatu kondisi dimana katup jantung rusak oleh demam rematik. Demam rematik diawali dengan Radang Tenggorokan (juga disebut faringitis streptokokus). Radang tenggorokan disebabkan oleh Grup A Streptococcusbacteria. Ini adalah infeksi bakteri yang paling umum dari tenggorokan.

Demam reumatik adalah penyakit inflamasi. Hal ini dapat mempengaruhi banyak jaringan ikat tubuh – khususnya jantung, sendi, otak atau kulit. Siapapun bisa mendapatkan demam rematik akut, tapi biasanya terjadi pada anak-anak lima sampai 15 tahun. Penyakit jantung rematik dapat bertahan seumur hidup.

Kejadian demam rematik / penyakit jantung rematik rendah di Amerika Serikat dan negara-negara maju paling lainnya. Namun, terus menjadi penyebab utama kematian kardiovaskular selama lima dekade pertama kehidupan di negara berkembang.

Kriteria Mayor:

  • Carditis
  • Polyarthritis
  • Chorea
  • Nodus subkutan
  • Erythema marginatum

Kriteria Minor:

  • demam
  • leukositosis
  • poliartralgia
  • EKG: interval PR memanjang

Riwayat dengan:

  • radang tenggorok e.c Streptococcus
  • demam skarlatina
  • kultur Streptococcus (+)

Kriteria Rekurensi

  • Rekurensi pada pasien tanpa penyakit jantung berarti: 2 atau 1 kriteria mayor + 2 kriteria minor + adanya riwayat infeksi streptokokus
  • Rekurensi pada pasien dengan penyakit jantung: 2 kriteria minor dan riwayat suportif.

Jadi, pada pasien ini sepertinya sudah kronis yaa… dengan rekurensi dan sudah bisa dipastikan kena penyakit jantung. Semestinya pasien ini dari dulu tidak pernah mendapatkan terapi adekuat untuk infeksi yang terjadi sejak kecil.

Search guideline untuk manajemennya, dapat Consensus Guidelines on Pediatric Acute Rheumatic Fever and Rheumatic Heart Disease tahun 2008.

Terapi

Tatalaksana umum dan simptomatik:

Sesuai dengan status klinik, terapi untuk mengatasi nyeri harus diberikan seperti codein atau paracetamol sampai diagnosis dapat ditegakkan dan pemberian aspirin dapat diberikan. Pasien harus dirawat di rumah sakit terutama untuk karditis berat, arthritis berat atau korea. Lainnya tergantung gejala yang muncul. Untuk arthritis, istirahat selama 2 minggu sudah cukup. Karditis tanpa penyakit jantung kongestif butuh 4-6 minggu untuk istirahat. Untuk kasus penyakit jantung kongestif istirahat harus dilanjutkan sampai bisa dikontrol.

Managemen proses inflamasi harus dilanjutkan untuk 12 minggu dengan regimen antiinflamasi. Regimen yang bisa diberikan antara lain: Aspirin, Prednisone, dan Naproxen, tergantung indikasi (lihat tabel di Jurnal aslinya yaa….^_*). Semua obat antiinflamasi menyebabkan perdarahan gastrointestinal, dan steroid bisa menyebabkan sindrom Cushing.

Managemen korea: korea ringan dirawat dengan lingkungan yang tenang, dan sedatif oral harus segera diberikan seperti phenobarbital atau diazepam. Jika tidak ada respon gunakan haloperidol (0.25-0.5 mg/kg/hari), sodium valproate (15 mg/kg/hari), atau carbamazepine (7-20 mg/kg/hari) selama 2-3 minggu.

Managemen komplikasi jantung:

  1. Penyakit jantung kongestif (CHF): batasi aktivitas fisik untuk mengurangi atau mengeliminasi gejala. Monitor balance cairan.
  2. Atrial fibrilasi: biasanya menemani penyakit katup kronik. Bisa menyebabkan dekompensasi akut dan tromboemboli. Rekomendasi:
  • Rate control (hemodynamically stable, untreated patients of rheumatic heart disease having chronic AFwith fast AV conduction ) : Digoxin*, Ca++ channel blocker*, beta blockers (Evidence level:Class I)
  • Rhythm control (hemodynamically unstable patients of chronic RHD having AF of recent onset): Cardioversion** (level of evidence: Class I ), Amiodarone infusion (Level of evidence: IIa)
  • Anticoagulant Warfarin to achieve INR of 2-3 ( level of evidence: Class I), Avoid vitamin K containing food like green leafy vegetables
  1. Penyakit katub Ă  operasi
  2. Endokarditis

Managemen detailnya berada pada hampir keseluruhan jurnal ini (rekomendasi untuk dibaca).

Jadi, secara umum, rekomendasi untuk pasien RHD/PJR pada jurnal ini:

(1) Streptococcal eradication with appropriate antibiotics (Benzathine penicillin single dose or penicillin V oral or azithromycin).

(2) Diagnosis of rheumatic fever based on Jones criteria.

(3) Control inflammatory process with aspirin with or without steroids (total duration of treatment of 12 weeks).

(4) Treatment of chorea according to severity (therapy tocontinue for 2-3 weeks after clinical improvement).

(5) Protocol for managing cardiac complication like valvular heart disease, congestive heart failure and atrial fibrillation.

(6) Secondary prophylaxis withbenzathine penicillin and management of anaphylaxis.


to be continued…

Transisi…

Manusia pada hakikatnya tidak pernah merasa puas akan sesuatu, tanda kurang bersyukur.

Seperti halnya aku saat ini, sudah menyelesaikan semua tugas pun ujian kompetensi dokter Indonesia (UKDI), malah rindu kesibukan. Sebelumnya, sewaktu magang ingin segera berakhir karena sering merasa kelelahan jaga dan berlanjut kesibukan mentoring UKDI dan belajar bersama bahkan belajar sendiri yang menyita banyak waktu dan pikiranku. Dan saat ujian pun berlalu, terasa begitu cepatnya dan aku kehilangan segala kesibukan yang perlahan tapi pasti meninggalkanku sendiri. Hampa rasanya.. Merindukan saat-saat itu… Kuliah, diskusi bersama teman-teman, belajar berjam-jam di kamar sampai akhirnya sakit-sakitan… Tapi aku harus sadar bahwa semua itu hanyalah episode kehidupan yang mengisi hidupku… Datang silih berganti… Dan saatnya menggapai mimpi.

Namun… Ini masih masa transisi, masa menanti kepastian kelulusan ditambah lagi menanti “seseorang”, masa-masa bingung harus bagaimana… Masa-masa adaptasi terhadap hal baru yang tak tentu… Dulunya aku mengeluh dengan adanya rutinitas tapi sekarang sedikit-banyak aku merindukan rutinitas yang bisa menenggelamkanku untuk tidak memikirkan hal-hal absurd dan tak penting lainnya…

Dan inilah yang bisa kulakukan, menulis dan menulis… Mungkin itu hal yang perlu kusyukuri, sudah sangat lama aku tidak menulis, baru kini aku memiliki waktu senggang lagi untuk diriku, hanya diriku sendiri… Ya, aku dan diriku. Sendiri…

If you are not the one

If you’re not the one then why does my soul feel glad today?

If you’re not the one then why does my hand fit yours this way?

If you are not mine then why does your heart return my call

If you are not mine would I have the strength to stand at all

I’ll never know whatthe future brings

But I know you’re here with me now

We’ll make it through

And I hope you are the one I share my life with

I don’t want to run away but I can’t take it, I don’t understand

If I’m not made for you then why does my heart tell me that I am?

Is there any way that I can stay in your arms?

If I don’t need you then why am I crying on my bed?

If I don’t need you then why does your name resound in my head?

If you’re not for me then why does this distance maim my life?

If you’re not for me then why do I dream of you as my wife?

I don’t know why you’re so far away

But I know that this much is true

We’ll make it through

And I hope you are the one I share my life with

And I wish that you could be the one I die with

And I pray in you’re the one I build my home with

I hope I love you all my life

I don’t want to run away but I can’t take it, I don’t understand

If I’m not made for you then why does my heart tell me that I am

Is there any way that I can stay in your arms?

‘Cause I miss you, body and soul so strong that it takes my breath away

And I breathe you into my heart and pray for the strength to stand today

‘Cause I love you, whether it’s wrong or right

And though I can’t be with you tonight

You know my heart is by your side

I don’t want to run away but I can’t take it, I don’t understand

If I’m not made for you then why does my heart tell me that I am

Is there any way that I could stay in your arms

If you’re not the one then why does my soul feel glad today?

If you’re not the one then why does my hand fit yours this way?

If you are not mine then why does your heart return my call

If you are not mine would I have the strength to stand at all

I’ll never know whatthe future brings

But I know you’re here with me now

We’ll make it through

And I hope you are the one I share my life with

I don’t want to run away but I can’t take it, I don’t understand

If I’m not made for you then why does my heart tell me that I am?

Is there any way that I can stay in your arms?

If I don’t need you then why am I crying on my bed?

If I don’t need you then why does your name resound in my head?

If you’re not for me then why does this distance maim my life?

If you’re not for me then why do I dream of you as my wife?

I don’t know why you’re so far away

But I know that this much is true

We’ll make it through

And I hope you are the one I share my life with

And I wish that you could be the one I die with

And I pray in you’re the one I build my home with

I hope I love you all my life

I don’t want to run away but I can’t take it, I don’t understand

If I’m not made for you then why does my heart tell me that I am

Is there any way that I can stay in your arms?

‘Cause I miss you, body and soul so strong that it takes my breath away

And I breathe you into my heart and pray for the strength to stand today

‘Cause I love you, whether it’s wrong or right

And though I can’t be with you tonight

You know my heart is by your side

I don’t want to run away but I can’t take it, I don’t understand

If I’m not made for you then why does my heart tell me that I am

Is there any way that I could stay in your arms