Catatan Magang part 1

Magang telah usai… sejak beberapa pekan yang lalu. Dua belas minggu yang dulunya terasa amat tak diharapkan akan menjadi sepenggal kenangan yang tak akan dilupakan. Kami membentuk kesebelasan pada akhirnya dan ditugaskan berjaga di instalasi gawat darurat selama 10 minggu, 1 minggu di kamar bersalin, dan 1 minggu di instalasi bedah sentral.

Minggu-minggu pertama seperti yang pernah kutulis, aku kesulitan beradaptasi dan mengalami stagnansi. Tapi berikutnya semua berjalan sesuai kodratnya, dan aku pada khususnya dan kami pada umumnya mendapatkan tambahan ilmu yang berarti, tambahan keberanian dalam menerapi, dan ketidakpuasan mencari ilmu. Kami belajar dan bekerjasama dengan staf medis dan paramedis yang baik-baik dan memberikan banyak kesempatan mencoba. Berbagi pengalaman dan teori yang semoga berguna untuk kami semua.

Dari 10 minggu masa jagaku di IGD ada beberapa kasus menarik yang kutemui dan harus kuhadapi, dari kasus yang membuatku bergidik dan menjauh hingga kasus yang membuatku tercengang dan berpikir keras. Walaupun semuanya belum bisa membuatku yakin dan mantap bahwa aku  bisa menjadi dokter. Pengalaman yang lain selalu kunantikan, semoga membuatku terpacu untuk belajar dan menghadapi dengan ikhlas hati. Amiin..

Di bawah ini adalah 5 kasus ter-menarik yang sempat kujumpai saat aku jaga..

1. Syok kardiogenik

Ilustrasi kasus: pasien datang dalam keadaan kesadaran menurun, berkeringat dingin, gelisah. Setelah dilakukan pemeriksaan, vital sign: nadi tak teraba, tekanan darah tak terukur, temperatur 36,50 C, respirasi 30 kali per menit. Hal pertama yang dilakukan sejak pasien datang adalah oksigenasi 10 lpm dengan NRM (non rebreathable mask) dan menenangkan pasien. Riwayat yang digali dari keluarga hanya didapatkan data bahwa pasien sudah seperti saat datang sejak sehari sebelumnya, keluhan awal sakit dada dan sesak nafas, riwayat tekanan darah tinggi diakui, riwayat sakit lain tidak diakui. Pasien tidak biasa kontrol rutin. Langkah selanjutnya pasien di-EKG dan didapatkan hasil ventrikel takikardi terutama pada lead V1-V6. Pada pasien dipasang DC, urin tidak produktif. Terapi dimulai dengan usaha infus yang berkali-kali gagal, diberikan Dobutel 250 ug dalam cairan D5% 500 8 tpm (estimasi berat 40 kg) dan pemberian methyl prednisolon 2×62,5 mg. Sayang sekali, karena kondisi pasien sudah jelek… tak bisa kami selamatkan… innalillahi….

Sekilas teori (based on PPM-PAPDI)

Syok kardiogenik disebut juga renjatan kardiogenik adalah kegagalan sirkulasi akut karena ketidakmampuan daya pompa jantung. Diagnosis ditetapkan dari adanya trias: tekanan darah <90 mmHg, takikardia, dan oliguria.

Pemeriksaan fisik didapatkan tanda-tanda gagal jantung, kemungkinan komplikasi AMI (acute myocard infarct) seperti ruptur septum interventrikel atau muskulus papilaris. Infark ventrikel kanan pada infark superior dimana denyut jantung rendah karena blok AV, tanda gagal jantung kanan dengan paru yang tidak kongestif. Murmur: regurgitasi aorta, mitral, stenosis aorta berat, atau trombosis katup prostetik.

Diagnosis banding: syok hipovolemik, syok obstruktif, syok distributif, infak jantung kanan.

Pemeriksaan penunjang: darah rutin, ureum-kretainin, AGD, elektrolit, foto thorax, EKG, enzim jantung (CKMB, troponin T), angiografi koroner.

Terapi

  1. Posisi ½ duduk bila ada edema paru kecuali hipotensi berat
  2. Oksigen (40-50%) sampai 8 lpm bila perlu dengan masker.
  3. Infus emergensi
  4. Jika ada tension pneumothorax segera diidentifikasi dan ditatalaksana untuk dekompresi dengan chest tube thorakotomi.
  5. Atasi segera aritmia dengan obat atau DC
  6. Jika ada defisit volume yang ikut berperan berikan normal salin 250-500 ml kecuali ada edema paru akut. Jika teraapi cairan gagal pasang kateter Swan Ganz.
  7. EKG prekordial kanan untuk deteksi gagal jantung kanan bila ada infark akut inferior.
  8. Penilaian cukup tidaknya volume paling baik dengan kateter SG. Jika pemberian cairan kontraindikasi atau tidak efektif berikan vasopressor untuk mempertahankan tekanan darah sistolik 100 mmHg. Dopamin dimulai dengan 5 ug/kgBB/menit dititrasi  sampai tercapai target mempertahankan tekanan darah atau sampai 15 ug/kgBB/menit. Tambahkan norepinefrin bila tekanan darah <80 mmHg dengan dosis 0,1-30 ug/kgBB/menit. Jika tidak respon dengan dopamin dapat juga ditambahkan dobutamin dengan dosis titrasi 2,5-20 ug/kgBB/menit. Atau milrianon/amrinon.
  9. IABP (intra aortic ballon pump)  bila tidak responsif dengan terapi adekuat sambil menunggu tindakan intervensi bedah.
  10. Jika tekanan darah sudah stabil dapat diberikan vasodilator untuk mengurangi afterload dan memperbaiki fungsi pompa terutama berguna pada: hipertensi berat, edema paru, dekompensasi katup. Nitrogliserin sublingual atau intravena.
  11. Nitrogliserin peroral 0,4-0,6 mg tiap 5-10 menit. Jika tekanan darah sistolik >95 mmHg bisa diberikan nitrogliserin intravena mulai dosis 3-5 ug/kgBB. Jika tidak memberi hasil memuaskan maka dapat diberikan nitroprusid. Nitroprusid IV dimulai dosis 0,1 ug/kgBB/menit bila tidak memberi respon dengan nitrat, dosis dinaikkan sampai didapatkan perbaikan klinis atau sampai tekanan darah sistolik 85-90 mmHg pada pasien yang tadinya mempunyai tekanan darah normal atau selama dapat dipertahankan perfusi yang adekuat ke organ-organ vital.
  12. Bila perlu: diberikan dopamin 2-5 ug/kgBB/menit atau dobutamin 2-10 ug/kgBB/menit untuk menstabilkan hemodinamik. Dosis dapat ditingkatkan sesuai respon klinis.
  13. Trombolitik atau revaskularisasi pada pasien infark miokard
  14. Intubasi dan ventilator pada pasien dengan hipoksia berat, asidosis, atau tidak berhasil dengan terapi oksigen.
  15. Atasi aritmia atau gangguan konduksi
  16. Operasi pada komplikasi akut infark jantung seperti regurgitasi, VSD, dan ruptur dinding ventrikel atau korda tendinae.

Komplikasi: gagal nafas

Prognosis: tergantung penyebab, beratnya gejala, dan respon terapi.

to be continued…

1 Comment (+add yours?)

  1. drwox
    Dec 30, 2010 @ 07:23:54

    wow.. memdebarkan sist, wah aq jaga malem ndirian, bener2 deg2 ser klo ada pasen kek gitu

    Reply

Leave a Reply

Fill in your details below or click an icon to log in:

WordPress.com Logo

You are commenting using your WordPress.com account. Log Out / Change )

Twitter picture

You are commenting using your Twitter account. Log Out / Change )

Facebook photo

You are commenting using your Facebook account. Log Out / Change )

Google+ photo

You are commenting using your Google+ account. Log Out / Change )

Connecting to %s

%d bloggers like this: