Stase ketigaku…Bedah…

KASUS

IDENTITAS

Nama : Ny. T

Umur : 61 tahun

Jenis kelamin : perempuan

Alamat : Singapadu, Glagah 1/6 Sapuran

Agama : Islam

Pekerjaan : Tani

No.RM : 43 31 98

Dirawat tanggal : 13 Mei 2009 – 23 Mei 2009

ANAMNESIS

Auto dan alloanamnesis pada tanggal 13 Mei 2009

Keluhan Utama

Benjolan di lipat paha kiri disertai perut kembung.

Keluhan Tambahan

Tidak bisa BAB dan kentut sejak 1 minggu yang lalu.

RPS (Riwayat Penyakit Sekarang)

Pasien datang ke IGD BRSD Wonosobo tanpa surat pengantar dengan keluhan benjolan di lipat paha kiri yang tidak hilang dan terasa nyeri sejak 11 hari yang lalu, pasien tidak bisa BAB dan kentut sejak 1 minggu yang lalu. Pasien juga mengeluh mual dan muntah terus-menerus, perut kembung, dan terasa lemas. Benjolan diduga ada sejak 2 tahun yang lalu sebesar bola pingpong yang awalnya timbul saat pasien berdiri dan hilang saat tidur. Nafsu makan menurun dan BAK terasa kurang lancar.

RPD (Riwayat Penyakit Dahulu)

Riwayat benjolan serupa belum pernah

Belum pernah operasi

Riwayat sering batuk kering

Riwayat penyakit hati dan jantung disangkal

Riwayat Sosial dan Riwayat Pribadi

Pasien bekerja sebagai petani dan mengaku sering angkat berat. Pasien juga perokok aktif selama 10 tahun. Pasien menikah namun tidak mempunyai anak. Pasien mengaku jarang mengedan kalau BAB.

RPK (Riwayat Penyakit Keluarga)

Tidak ada riwayat penyakit serupa pada keluarga.

Anamnesis Sistemik

  • Kepala : sedikit pusing
  • Mata : pandangan tidak kabur
  • Telinga : pendengaran baik, tidak keluar cairan
  • Hidung : tidak mampet, tidak keluar cairan
  • Bibir dan mulut : pucat, tidak kering
  • Leher dan tenggorokan : tenggorokan tidak terasa kering dan sakit
  • Thorax : mengeluh sesak/berat untuk bernapas, tidak berdebar-debar
  • Pencernaan : tidak bisa BAB dan kentut, perut kembung, mual, muntah
  • Urogenital : BAK tak lancar
  • Inguinal : benjolan di lipat paha kiri 9x6x2 cm3
  • Kaki & Tangan : gerakan bebas
  • Kejiwaan : tidak gelisah
  • Berat Badan : kurus
  • Kulit : dingin dan berkeringat

RESUME ANAMNESIS

Pasien wanita umur 61 tahun datang dengan keluhan benjolan di lipat paha kiri, tidak hilang sejak 11 hari yang lalu disertai mual, muntah, perut kembung, serta tidak bisa BAB dan kentut sejak 1 minggu yang lalu. Benjolan diduga ada sejak 2 tahun yang lalu, terutama saat pasien berdiri dan hilang saat tidur telentang.

PEMERIKSAAN FISIK

Keadaan Umum :

Sedang, tampak lemah dan kesakitan. Kesadaran apatis-letargi, GCS: 15. Sikap: posisi berbaring aktif.

Vital sign

Sebelum gerojok RL

TD : – mmHg (tak terukur)

N : – kali/menit (tak teraba)

RR : 28 kali/menit

t : 35,9 0C (teraba dingin dan berkeringat)

Setelah gerojok RL

TD : 90/60 mmHg (palpatoir)

N : 98 kali/menit, isi dan tegangan kurang

RR : 20 kali/menit

t : 35,9 0C (teraba dingin dan berkeringat)

Status Generalis :

  • Kulit : dingin dan berkeringat, turgor menurun, tidak hipo maupun hiperpigmentasi.
  • Kepala :
  • Bentuk mesocephal, simetris, deformitas negatif
  • Ekspresi muka tampak kesakitan
  • Rambut hitam beruban, tidak mudah rontok.
  • Facial : simetris, paresis negatif, deformitas negatif
  • Mata : cekung, visus mata tidak terganggu (tidak kabur), konjungtiva tak anemis, sclera tidak ikterik, edema palpebra negatif, mata merah negatif. Pupil isokor, Ø 3 mm, reflek cahaya positif.
  • Telinga : deformitas negatif, otore negatif, serumen minimal, ganguan pendengaran negatif, otalgia negatif.
  • Hidung : nafas cuping hidung negatif, deformitas/deviasi septum negatif, rhinore negatif, edema chonca negatif
  • Mulut : bibir tidak sianosis, kering, tampak haus, stomatitis negatif, lidah tidak kotor, atrofi papil lidah negatif, karies dan plaque gigi positif pada hampir semua gigi, gigi emas pada gigi seri 2 buah, uvula dan tonsila tak membesar atau hiperemis, faring tidak hiperemis.
  • Leher
  • Tidak ada deviasi trachea
  • Tak ada pembesaran kelenjar thyroid atau limponodi leher.
  • JVP R+0 cm H2O
  • Thorax
  • Inspeksi

Simetris, bentuk normal, sikatrik negatif, benjolan negatif, mamae simetris atrofi. Sifat pernafasan kombinasi (thorako abdominal), irama nafas normal dengan frekuensi normal, ictus cordis tampak pada SIC V LMC sinistra

  • Palpasi

Fokal fremitus seimbang antara paru kanan dan kiri. Pembesaran limfonodi axillaries negatif. Nyeri tekan negatif. Ictus cordis teraba dan kuat angkat pada SIC V LMC sinistra

  • Perkusi

Seluruh lobus paru sonor, batas redup hepar antara SIC 5 dan 6 midclavicula.

Batas redup jantung atas di SIC II parasternal kiri, batas kanan di SIC IV parasternal kanan, batas kiri di SIC IV 2 jari medial midclavicula kiri.

Batas atas hepar antara SIC V dan VI

  • Auskultasi

Suara dasar paru vesikuler, tak ada suara tambahan (wheezing & Ronchi negatif).

Bunyi jantung I dan II regular, tak ada bising jantung

Abdomen:

  • Inspeksi: Distensi. Benjolan, sikatrik, caput medusa negatif. Darm contour & Darm staifung tak terlihat.
  • Auskultasi: Peristaltik menurun, tidak ada metallic sound
  • Palpasi: supel, defans muskuler seluruh lapang perut negatif, nyeri tekan negatif. Hepar dan lien tak bisa dinilai.
  • Perkusi: Seluruh lapang perut hipertimpani. Pekak beralih negatif.

Anogenital & rectal

Inspeksi : Deformitas negatif, hiperemis negatif, keluar eksudat negatif.

Palpasi (RT) : tonus muskulus sfingter ani mencengkeram kuat, mukosa rektum licin, tidak teraba adanya benjolan, tidak teraba nyeri tekan, pada sarung tangan tidak ada darah dan feses.

Ekstrimitas.

Deformitas negatif, nyeri gerak aktif & pasif negatif, nyeri sumbu negatif. Gerakan bebas dan aktif.

Status Lokalis :

Regio Inguinal Sinistra

Posisi tidur:

Inspeksi : tampak benjolan di lipat paha ukuran 9x6x2 cm3 warna serupa warna kulit, tidak terdapat tanda-tanda peradangan.

Palpasi : teraba massa dengan permukaan rata, batas tegas, konsistensi lunak, bisa digerakkan dari sekitar, tidak dapat dimasukkan.

Auskultasi : tidak terdengar suara peristaltic

Transiluminasi (-)

ASSESMENT

DD : Hernia femoralis sinistra inkarserata

Hernia Inguinalis medial sinistra inkarserata

Limfadenitis inguinalis sinistra

Lipoma inguinal

Cold abscess

PEMERIKSAAN PENUNJANG DIAGNOSTIK

BNO

Jumlah udara usus dan gaster meningkat

Dilatasi usus ±

Air fluid level (-), free air (-)

Kontur ren dx dan sn tak jelas

Vertebra: spur (-)

Kesan: peningkatan udara usus dan gaster, curiga dilatasi gaster

PEMERIKSAAN PENUNJANG PRE OPERATIF

Laboratorium

  • Darah rutin:

Angka leukosit : 19.130/uL (+)

Angka eritrosit : 4,16 juta

Hb : 12,6 g/dl

Angka trombosit : 382.000

LED : 8 mm/l

25 mm/l

  • Golongan darah : O
  • Clotting time : 2 menit

Bleeding time : 4 menit

  • Kimia darah

GDS : 141

Albumin : 3,6

SGOT/SGPT : 28 U/l ; 28 U/l

Ureum : 171,4 mg% 161 mg%

Kreatinin : 5,1 mg% 2,90 mg%

HbsAg : (-)

    1. EKG : tidak ada kelainan
    2. Rontgen thorax AP

Cor : kesan tak membesar

Pulmo : corakan bronkovaskuler kasar, diafragma dbn, sinus dbn

Kesan : cor tak membesar

Pulmo suspek bronchitis

Konsul UPD

Ureum dan kreatinin meningkat renal failure

EKG dan Rontgen thorax tidak ada kelainan

Ass: renal failure, resiko kardiologi minimal tapi beresiko tinggi pada renal

DIAGNOSIS

Diagnosis kerja: hernia femoralis sinistra inkarserata dengan renal failure

PENATALAKSANAAN DAN TERAPI

Terapi yang diberikan pada pasien di BRSD Setjonegoro Wonosobo:

NONOPERATIF

    • Rehidrasi : infuse RL gerojok 1-2 liter (memperbaiki KU pasien) dilanjutkan RL 30 tpm kombinasi D5% (1:4)
    • Pasang DC dan NGT
    • Puasa
    • Cefotaxime 2×1 gr
    • Ketorolac 2×1 amp

OPERATIF: herniotomy dan reseksi usus

    • Insisi inguinal kiri di atas massa buka lapis demi lapis sampai dengan kantong hernia
    • Hernia buka isi omentum dan usus halus yang perforasi
    • Dilakukan reseksi usus dan end to end anastomosis, cuci NaCl
    • Herniotomy dan plasty femoral
    • Luka operasi tutup

Laboratorium post operasi

  • Albumin : 2,58
  • Hb : 10,2 g/dl

Terapi post operasi:

  • Rawat ICU
  • Puasa 3 hari
  • RL/D5% ¼
  • Aninovel 1/hari
  • Albumin (100 cc) 1/hari
  • Ciprofloxacin 1 flash/hari
  • Metronidazole 1 flash/hari
  • Ketorolac 2×1 Ampul

Leave a Reply

Fill in your details below or click an icon to log in:

WordPress.com Logo

You are commenting using your WordPress.com account. Log Out / Change )

Twitter picture

You are commenting using your Twitter account. Log Out / Change )

Facebook photo

You are commenting using your Facebook account. Log Out / Change )

Google+ photo

You are commenting using your Google+ account. Log Out / Change )

Connecting to %s

%d bloggers like this: